Điều trị thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế thận quan trọng, giúp kéo dài sự sống cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trước khi thực hiện lọc máu chu kỳ, người bệnh cần được phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula – AVF) nhằm thiết lập đường vào mạch máu bền vững cho quá trình lọc máu.
Mặc dù AVF được xem là đường vào mạch máu tối ưu hiện nay, đây vẫn là một dạng tuần hoàn không sinh lý nên có thể xuất hiện nhiều biến chứng trong quá trình sử dụng. Trong số đó, hẹp hoặc tắc cầu nối AVF là biến chứng thường gặp nhất, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả lọc máu và tuổi thọ của cầu nối.
1. Cầu nối động – tĩnh mạch (AVF) là gì?
Lỗ rò động – tĩnh mạch (AV) là sự thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch. Trong tuần hoàn bình thường, máu chảy từ động mạch đến mao mạch rồi trở về tĩnh mạch. Tại hệ mao mạch, oxy và các chất dinh dưỡng được trao đổi với mô cơ thể.
Khi có lỗ rò động – tĩnh mạch, máu từ động mạch sẽ đi trực tiếp vào tĩnh mạch mà không qua hệ mao mạch. Đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc điểm này được tận dụng để tạo ra một dòng máu có lưu lượng đủ lớn phục vụ quá trình lọc máu ngoài cơ thể.
Trước khi bắt đầu chạy thận nhân tạo lâu dài, người bệnh thường được phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch (AVF).
Cấu trúc cơ bản của cầu nối AVF
– Động mạch đến (Inflow artery): đoạn động mạch nằm trước miệng nối.
– Động mạch đi (Outflow artery): đoạn động mạch nằm sau miệng nối.
– Miệng nối (Anastomosis): vị trí tạo sự thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch.
– Tĩnh mạch bản lề: đoạn tĩnh mạch từ vị trí miệng nối đến vị trí có thể cắm kim AVF
– Đoạn hiệu dụng (Usable segment): đoạn tĩnh mạch được sử dụng để chọc kim lọc máu.
AVF được tạo trước thời điểm lọc máu từ vài tuần đến vài tháng nhằm đảm bảo cầu nối trưởng thành và có thể sử dụng hiệu quả
2. Các Biến chứng sử dụng AVF ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
AVF được tạo ra bằng cách nối trực tiếp động mạch với tĩnh mạch. Do đó, đây không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn sinh lý bình thường mà là một dạng tuần hoàn được tạo ra nhằm phục vụ điều trị.
Trong quá trình sử dụng, cầu nối AVF có thể xuất hiện nhiều bất thường như:
– Hẹp cầu nối (stenosis).
– Huyết khối tại vị trí miệng nối và đoạn tĩnh mạch
– Giãn hoặc phình mạch tại đoạn hiệu dụng.
– Đoạn tĩnh mạch quá sâu, quá ngắn hoặc xoắn vặn gây khó khăn khi chọc kim.
– Tổn thương tại vị trí chọc kim.
– Lưu lượng máu qua cầu nối quá cao làm ảnh hưởng đến chức năng tim (suy tim tăng cung lượng)
– Hội chứng ăn cắp máu: khiến phần động mạch phía sau (đoạn nuôi dưỡng bàn tay và các ngón tay) bị thiếu hụt máu nuôi dưỡng, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ ngoại vi
Trong số các biến chứng trên, hẹp cầu nối là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến giảm hiệu quả lọc máu và tắc cầu nối
3. Hẹp, tắc Cầu nối AVF ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Khái niệm hẹp cầu nối AVF
Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất hoàn toàn về hẹp cầu nối AVF do sự đa dạng về loại cầu nối và vị trí tổn thương.
Tuy nhiên, đa số các tác giả đồng thuận rằng hẹp AVF có ý nghĩa lâm sàng khi làm giảm lưu lượng máu qua AVF đến mức không đáp ứng được yêu cầu của quá trình lọc máu.
Hẹp cầu nối AVF có thể hẹp ở vị trí: lỗ thông AVF làm cản trở dòng chảy từ động mạch sang tĩnh mạch. Và vị trí thứ 2 là đoạn tĩnh mạch bản lề: từ miệng nối AVF đến điểm chọc kim
Việc đánh giá mức độ hẹp ở AVF thường phức tạp hơn so với mạch máu bình thường vì trong quá trình sử dụng lâu dài có thể xuất hiện các đoạn giãn hoặc phình mạch, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu ban đầu.
Nguyên nhân gây hẹp cầu nối AVF
Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:
– Quá sản lớp nội mạc mạch máu.
– Xơ hóa thành mạch.
– Xơ vữa động mạch.
– Huyết khối bám thành.
– Tổn thương thành mạch do chọc kim lặp lại nhiều lần.
Điều trị hẹp cầu nối AVF
Khi cầu nối bị hẹp hoặc tắc, lưu lượng máu không còn đáp ứng được yêu cầu của hệ thống lọc máu, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị hoặc không thể tiến hành chạy thận.
Trong trường hợp này, một lựa chọn là phẫu thuật tạo cầu nối mới tại vị trí khác. Tuy nhiên, việc tạo nhiều cầu nối AVF trong suốt quá trình điều trị sẽ làm tiêu hao dần các vị trí mạch máu có thể sử dụng, đồng thời tạo thêm các thay đổi huyết động bất thường và tăng nguy cơ biến chứng tại mô mềm.
Vì vậy, xu hướng hiện nay là ưu tiên bảo tồn và kéo dài tuổi thọ của cầu nối AVF hiện có bằng các biện pháp can thiệp sớm khi phát hiện tổn thương hẹp.
Các phương pháp điều trị
Nong bóng mạch máu qua da (PTA)
Đây là phương pháp điều trị được áp dụng phổ biến nhất hiện nay. Dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), một bóng nong được đưa đến vị trí hẹp và bơm áp lực nhằm làm rộng lòng mạch.
Ưu điểm:
– Ít xâm lấn.
– Thời gian thực hiện ngắn.
– Có thể sử dụng lại cầu nối sớm.
– Tỷ lệ thành công cao.
Đặt stent mạch máu
Stent được cân nhắc trong các trường hợp:
– Tổn thương hẹp tái phát nhiều lần.
– Hẹp còn tồn dư sau nong bóng.
– Tổn thương có hiện tượng đàn hồi thành mạch mạnh.
Phẫu thuật chỉnh sửa cầu nối
Áp dụng khi:
–Tổn thương hẹp dài.
– Tắc mạch phức tạp.
– Can thiệp nội mạch thất bại.
Phẫu thuật có thể bao gồm tạo miệng nối mới hoặc thay đổi đường dẫn lưu của cầu nối.
Theo dõi sau điều trị
Sau can thiệp, bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ để phát hiện sớm tái hẹp thông qua:
– Khám lâm sàng cầu nối.
– Đánh giá tiếng thổi và rung miu.
– Siêu âm Doppler mạch máu.
– Theo dõi lưu lượng máu trong quá trình lọc máu.
Việc phát hiện và xử trí sớm các tổn thương hẹp giúp duy trì chức năng AVF, nâng cao hiệu quả lọc máu và hạn chế nhu cầu tạo cầu nối mới.
Kết luận
Hẹp, tắc cầu nối động – tĩnh mạch là biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tình trạng này có thể dẫn tới mất chức năng cầu nối và ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình điều trị thay thế thận. Hiện nay, các phương pháp can thiệp nội mạch, đặc biệt là nong bóng qua da, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn cầu nối AVF và kéo dài tuổi thọ của đường vào mạch máu cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001.
2. Aitken E, Anijeet H, Ashby D, et al. UK Kidney Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis. BMC Nephrology. 2025;26:461. doi: 10.1186/s12882-025-04374-y.
3. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Editor’s Choice – Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(6):757-818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001.
4. Al-Jaishi AA, Liu AR, Lok CE, et al. Complications of the arteriovenous fistula: a systematic review. Journal of the American Society of Nephrology. 2017;28(6):1839-1850. doi: 10.1681/ASN.2016040412.
5. Jaffer O, Gibbs P, Gibson M, et al. A UK Expert Consensus Approach for Managing Symptomatic Arteriovenous Fistula (AVF) Stenosis in Haemodialysis Patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2021;44(11):1736-1746. doi: 10.1007/s00270-021-02875-5.
6. Lok CE, Rajan DK. KDOQI 2019 Vascular Access Guidelines: What Is New. Seminars in Interventional Radiology. 2022;39(1):3-8. doi: 10.1055/s-0041-1740937.
7. Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC, et al. Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Fistula Stenosis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2007;2:1191-1194.
