I. TỒNG QUAN
1. Bệnh thận đa nang di truyền trội là gì?
Bệnh thận đa nang di truyền trội ở người lớn(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease – ADPKD) là một bệnh di truyền đơn gen phổ biếnnhất gây bệnh thận tiến triển và suy thận, đặc trưngbởi sự hình thành và phát triển tiến triển của nhiềunang chứa dịch ở cả hai thận. Các nang tăng dần vềsố lượng và kích thước, làm thận to lên và theo thờigian có thể gây suy giảm chức năng thận.
Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến thận mà còn cóthể gây các biểu hiện ngoài thận như nang gan, sỏithận, nhiễm trùng đường tiết niệu, bất thườngvan tim và phình động mạch nội sọ.
ADPKD là một trong những nguyên nhân di truyền quan trọng của bệnh thận mạn và suy thận giaiđoạn cuối. Việc phát hiện sớm, kiểm soát các yếu tốnguy cơ và đánh giá tốc độ tiến triển có ý nghĩa quantrọng trong chăm sóc người bệnh.
2. Ai là người có nguy cơ mắc bệnh?
ADPKD di truyền theo kiểu gen trội trênnhiễm sắc thể thường. Nếu một trong hai bố hoặcmẹ mang biến thể gen gây bệnh, mỗi người con cókhoảng 50% nguy cơ nhận biến thể gây bệnh, không phụ thuộc giới tính.
Bệnh thường biểu hiện ở tuổi trưởng thànhnhưng thời điểm xuất hiện triệu chứng và tốc độ tiếntriển rất khác nhau giữa các người bệnh, kể cả trongcùng một gia đình.
Vì vậy, những người có người thân bậc một mắcADPKD nên được tư vấn và đánh giá nguy cơ mắcbệnh. Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chỉ địnhsiêu âm, MRI hoặc xét nghiệm di truyền.
– Theo các tổng quan dịch tễ học, ADPKD là bệnhthận di truyền thường gặp nhất, với tỷ lệ mắc ướctính khoảng 1/400–1/1.000 người và ảnh hưởngkhoảng 12,5 triệu người trên toàn thế giới.
– Theo ERA-EDTA Working Group – Nephrology Dialysis Transplantation (2016), ADPKD chiếmkhoảng 10% số bệnh nhân châu Âu đang lọc máuhoặc sống với thận ghép; khoảng 70% người bệnhtiến triển đến ESRD, với tuổi trung vị khoảng 58 tuổi.
– Về di truyền, Bệnh thường di truyền trên nhiễm sắcthể số 4 và số 16, các nghiên cứu kinh điển cho thấykhoảng 85% trường hợp liên quan đến đột biếnPKD1 và khoảng 15% liên quan đến PKD2. Ngoàira, một tỷ lệ nhỏ (khoảng 5%) liên quan các gen khác(đột biến mới) không truyền qua bố mẹ hoặc chưaxác định được nguyên nhân di truyền
– Theo các nghiên cứu về kiểu gen – kiểu hình, bệnhliên quan PKD1 nhìn chung thường có kiểu hìnhnặng hơn, với suy giảm chức năng thận và tiến triểnđến suy thận giai đoạn cuối sớm hơn so với PKD2.Tuy nhiên, tiên lượng cá thể còn phụ thuộc kiểu biếnthể, tuổi xuất hiện tăng huyết áp, thể tích thận, eGFR và tiền sử gia đình.
Gen bệnh làm rối loạn cấu trúc thận dẫn đếnphần lớn nhu mô thận biến thành nhiều nang chứadịch, kích thước các nang to nhỏ không đều. Đến giaiđoạn các nang phát triển hoàn toàn sẽ gây xoắn vặn,chèn ép vào các nhu mô lành làm mất chức năng củathận.
II.TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU NHẬN BIẾT
Triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu, người bệnh có thể tình cờ phát hiện các nang thận khisiêu âm khám sức khỏe định kỳ hoặc siêu âm thấygan đa nang.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp như:
– Tăng huyết áp là biểu hiện rất thường gặp và có thểxuất hiện sớm, trước khi eGFR giảm rõ. Thường xuấthiện trước 40 tuổi
– Theo khuyến cáo của KDIGO 2025 dành riêngchương về kiểm soát huyết áp trong ADPKD. ThuốcACEi/ARB được khuyến cáo là điều trị hàng đầu khicần thuốc hạ áp
Đặc biệt KDIGO 2025 đưa ra mục tiêu khá cụ thể:
+ 18–49 tuổi, CKD G1–G2, tăng HA: mục tiêu≤110/75 mmHg bằng Đo huyết áp tại nhà (Home Blood Pressure Monitoring– HBPM) nếu dung nạp;
+ ≥50 tuổi: gợi ý SBP <120 mmHg, nếu dung nạp, khi đo huyết áp chuẩn hóa.
– Kiểm soát huyết áp tốt có vai trò quan trọng tronggiảm nguy cơ biến chứng tim mạch và làm chậm tiếntriển bệnh thận.
– Đau có thể cấp tính hoặc mạn tính.
– Các nguyên nhân thường gặp gồm: Nang xuấthuyết; Nhiễm trùng nang; Sỏi đường tiết niệu; Thậntăng kích thước gây căng bao thận hoặc chèn ép cáccơ quan lân cận; hiếm gặp hơn là ung thư hóa
KDIGO 2025 đặc biệt nhấn mạnh rằng đau mạntính cần được đánh giá để loại trừ nguyên nhânkhác, ví dụ đau cột sống, bệnh cơ xương, ung thưhoặc biến chứng ADPKD như nhiễm trùng và sỏi
– Người bệnh ADPKD có tăng nguy cơ sỏi thậntăng, đặc biệt sỏi acid uric và calcium oxalate; cácyếu tố góp phần gồm giảm thể tích nước tiểu, hypocitraturia và một số bất thường về chuyểnhóa calci/acid uric.
– Sỏi có thể gây đau quặn thận, đái máu hoặc tắcnghẽn đường tiết niệu.
– Đái máu đại thể: Nếu không có sốt thì thường gặplà xuất huyết trong nang do vỡ thứ phát vào trongđường bài xuất nước tiểu; hiếm gặp hơn là do di chuyển của sỏi hay nhiễm trùng đường tiết niệu
– Nếu đái máu kéo dài hoặc tái diễn, người bệnh cầnđược khám để xác định nguyên nhân.
– Người bệnh có thể xuất hiện tiểu buốt, tiểu rắt, sốt, đau hông lưng.
– Nhiễm trùng trong nang, tương đương với 1 áp xethận, cần được phân biệt với viêm bàng quang hoặcviêm thận – bể thận thông thường vì khả năng thấmvào nang của các loại kháng sinh khác nhau khônggiống nhau.
+Trong trường hợp này: nước tiểu thường vôtrùng.
+ Chọc dò nang bị nhiễm trùng có thể là cần thiếtnếu đau và sốt kéo dài hơn một tuần.
+ Chụp CT- scanner: khẳng định chẩn đoán và địnhkhu vị trí nang bị nhiễm trùng.
+ Điều trị: Sử dụng kháng sinh có khả năngkhuyếch tán tốt vào trong nang (fluoroquinolone hoặc trimethoprime-sulfametoxazole) từ 3-4 tuần. Liệu trình hai kháng sinh là cần thiết nếu có nhiễmtrùng trong nang
Ngoài tổn thương thận, người bệnh có thể gặp:
– Nang gan.
– Một số bất thường van tim.
– Phình động mạch nội sọ.
– Một số bất thường mạch máu khác.
Phình động mạch nội sọ gặp ở một tỷ lệ nhấtđịnh người bệnh ADPKD, : liên quan đến gen PKD1 và PKD2 với tỉ lệ 10% bệnh nhân và nguy cơ caohơn ở người có tiền sử gia đình xuất huyết dướinhện/phình mạch não và có thể gây biến chứng nguyhiểm là vỡ gây chảy máu não.
III. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ADPKD
Việc chẩn đoán một bệnh nhân bị thận đa nang chủyếu dựa trên:
– Tiền sử gia đình có người mắc bệnh liên quan vềmặt di truyền
– Các biểu hiện trên lâm sàng
– Hình ảnh học trên siêu âm, CT sanner, MRI đo tổngthể tích thận (Total kidney volume)
– Các xét nghiệm di truyền học: khi hình ảnh họckhông rõ ràng, khi không có tiền sử gia đình hoặctrong tư vấn sinh sản
1. Siêu âm
Siêu âm thận là phương pháp thuận tiện, khôngxâm lấn và thường được sử dụng đầu tiên để pháthiện các nang thận.
Siêu âm Bệnh lý thận đa nang ADPKD
–Ravine đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm,như sau:
|
Tuổi |
Siêu âm |
|
£ 30 tuổi |
Ít nhất 2 nang ở thận 1 hoặc cả 2 bên |
|
30 < tuổi £ 60 |
Ít nhất 2 nang trong mỗi thận |
|
> 60 tuổi |
Ít nhất 4 nang trong mỗi thận |
–Chẩn đoán ADPKD trên siêu âm, theo Nephrologie2022 , 10e edition:
|
Tuổi |
Siêu âm |
Loại PKRAD |
|
15 – 39 |
≥ 3 nang ( một bên hoặc 2 bên) |
1 hoặc 2 |
|
≥ 40 – 59 |
≥ 2 nang trên mỗi thận |
1 hoặc 2 |
|
> 59 |
> 4 trên mỗi thận |
1 hoặc 2 |
* Từ 30 – 39 tuổi, không có nang thận, 99% loại trừbệnh ADPKD.
* Sau 40 tuổi: 0 – 1 nang : Loại trừ bệnh ADPKD.
2. Cắt lớp vi tính(CT– Scanner) hoặc Cộng hưởngtử (MRI)
CT và MRI có thể được sử dụng khi:
+ Siêu âm chưa đủ rõ để xác định chẩn đoán.
+ Cần đánh giá các biến chứng.
+ Cần đánh giá kích thước và thể tích thận.
+ Cần đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh.
Tổng thể tích thận (Total Kidney Volume – TKV), đặc biệt khi được hiệu chỉnh theo chiều cao(height-adjusted TKV – htTKV), là một thông sốquan trọng trong đánh giá nguy cơ tiến triển nhanhcủa ADPKD.
CT- Scanner: nhạy hơn siêu âm trong chẩn đoánADPKD
3. Xét nghiệm di truyền:
Khuyến cáo KDIGO 2025 đặc biệt nhấn mạnh vai tròcủa xét nghiệm di truyền genetic testing, có thể đượccân nhắc khi:
+ Chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng.
+ Người bệnh không có tiền sử gia đình nhưng cókiểu hình nghi ngờ.
+ Người cho hoặc nhận thận trong một số tìnhhuống phù hợp.
+ Cần tư vấn di truyền và sinh sản.
+ Có biểu hiện bệnh không điển hình.
IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ADPKD
Hiện chưa có phương pháp điều trị có thể loại bỏhoàn toàn nguyên nhân di truyền của ADPKD. Điềutrị nhằm kiểm soát triệu chứng, phòng ngừa và điềutrị biến chứng, đồng thời làm chậm tiến triển bệnh ở những người có nguy cơ cao.
+ Điều trị bệnh thận đa nang trước hết là điều trị triệuchứng như cho các thuốc hạ huyết áp, các thuốc giảmđau, các thuốc lợi tiểu khi có suy thận. Nếu nangthận quá lớn gây chèn ép trong ổ bụng có thể đượcchọc hút và xơ hóa thành nang. Chảy máu trong nangcó thể tự cầm và đỡ khi nằm nghỉ tại giường, uốngđủ nước để hạn chế hình thành cục máu đông, trườnghợp chảy máu nặng cần truyền máu và nút mạchhoặc phẫu thuật.
+ Uống đủ nước, khoảng 2 L/ngày để ngăn ngừa sựtạo sỏi và nhiễm trùng.
+ Kiểm soát HA: Mục tiêu là duy trì Huyết áp dưới120/70 mmHg, hạ thấp HA hơn nữa (không đượcđồng thuận) nên được thảo thuận cho từng trườnghợp. Phần lớn các thuốc điều trị THA đều có hiệuquả. Tuy nhiên thuốc ACEi/ARB được khuyến cáo làđiều trị hàng đầu, cần XN nồng độ creatinin vàK+máu sau 5-10 ngày sử dụng
+ Kiểm soát các rối loạn điện giải và chế độ ăn cólượng Protein: thích hợp là 0,8 – 1 g/kg/ngày.
+ Việc điều trị nhiễm trùng nang: Sử dụng khángsinh có khả năng khuyếch tán tốt vào trong nang(fluoroquinolone hoặc trimethoprime-sulfametoxazole) từ 3-4 tuần. Liệu trình hai khángsinh là cần thiết nếu có nhiễm trùng trong nang
Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 receptor. Thuốc làm giảm hoạt động của hệ thốngvasopressin – cAMP, tăng sinh tế bào viền và tiếtdịch nang. Từ đó làm giảm sự phát triển của nangthận và có thể làm chậm sự suy giảm chức năng thậnở những người bệnh phù hợp.
Sơ đồ chìa khoá cơ chế sinh bệnh ADPKD vàmục tiêu điều trị tiềm năng (Có 14 vị trí tác động ,trong đó đáng kể nhất là ở vị trí V2 receptor)
Theo KDIGO 2025, Thuốc Tolvaptan đượckhuyến cáo ở người lớn mắc ADPKD có eGFR ≥25 mL/phút/1,73 m² và có nguy cơ bệnh tiến triểnnhanh, sau khi đánh giá lợi ích và nguy cơ điều trị.
Tolvaptan không phải là thuốc dành cho tất cảngười bệnh ADPKD. Việc lựa chọn người bệnh cầndựa trên các yếu tố như tuổi, eGFR, tốc độ giảmeGFR, kích thước/ thể tích thận và các công cụ đánhgiá nguy cơ tiến triển.
Trong quá trình điều trị cần chú ý tác dụng gây tăngbài niệu, khát nước và đặc biệt cần theo dõi chứcnăng gan theo hướng dẫn.
Khi chức năng thận suy giảm nặng, người bệnhđược quản lý theo các nguyên tắc điều trị bệnh thậnmạn, bao gồm kiểm soát thiếu máu, rối loạn điện giải– acid base, rối loạn khoáng chất và xương, dinhdưỡng và các biến chứng tim mạch.
+ Điều trị bằng lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng.
+ Ghép thận là phương pháp được chọn lựa.
Trong trường hợp cần ghép thận mà thận đa nangchiếm cả hố chậu khiến cho việc ghép khó khăn thìxem xét cắt bỏ thận.
V. TIÊN LƯỢNG BỆNH LÝ ADPKD
Tiên lượng ADPKD rất khác nhau giữa cácngười bệnh, tiên lượng chủ yếu liên quan tới gen bịđột biến và kích thước của thận.
Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tiến triển nhanhgồm:
– Loại gen và biến thể gây bệnh. Người bệnh mang gen PKD1 sẽ có khả năng xuất hiện bệnh thận mạngiai đoạn cuối cao hơn và ở độ tuổi sớm hơn
Khả năng xuất hiện bệnh thận mạn giai đoạn cuối dựa vàođột biến gene
– Độ tuổi xuất hiện tăng huyết áp.
– Tiền sử gia đình có suy thận sớm.
– Mức eGFR và tốc độ thay đổi eGFR theo thờigian.
– Kích thước và thể tích thận:
Thể tích toàn bộ hai thận phản ánh thể tích nang vàcho phép dự báo nguy cơ xuất hiện cũng như tốc độtiến triển của suy thận. Thể tích thận có thể đo bằngchụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ. Thể tích thận toànbộ bình thường khoảng 300 ml. Trong ADPKD Cóthể đạt tới 6-7 L
Tổng thể tích thận hiệu chỉnh theo chiều cao(htTKV) là một trong những công cụ quan trọng đểđánh giá nguy cơ tiến triển. Phân loại hình ảnh họcMayo (Mayo Imaging Classification) có thể được sửdụng ở những người bệnh phù hợp để phân tầngnguy cơ.
Việc xác định sớm người bệnh có nguy cơ tiếntriển nhanh có ý nghĩa quan trọng vì đây là nhóm cóthể được cân nhắc các biện pháp điều trị làm chậmtiến triển bệnh, trong đó có thuốc Tolvaptan.
Suy thận mạn là biến chứng nặng nhất của bệnhthận đa nang. Sự tiến triển về chức năng thận trongbệnh thận đa nang là khác nhau giữa các gia đình cóbệnh, ngay trong cùng một gia đình. Một khi suythận đã xuất hiện thì mức lọc cầu thận sẽ giảm từ 2- 5ml/ph/1 năm. Tuổi thường gặp của suy thận mạngiai đoạn cuối là từ 50-70 tuổi (trung bình: 58).
Tài liệu tham khảo
