KÊ ĐƠN LỌC MÀNG BỤNG HƯỚNG MỤC TIÊU VÀ CHẤT LƯỢNG CAO

Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) là phươngpháp dùng chính màng bụng của người bệnh để làmmàng lọc thay thế cho thận đã suy yếu. Phương phápđiều trị này giúp lọc những chất chuyển hóa, nước điệngiải khỏi cơ thể, cân bằng nội môi. Trong nhiều năm, việc kê đơn lọc màng bụng (LMB) chủ yếu tập trungvào việc đạt được các chỉ số thanh thải chất tan nhỏ cốđịnh. Tuy nhiên, các bằng chứng y học hiện đại chothấy việc chỉ cố gắng đẩy chỉ số Kt/V lên một con số lýthuyết không mang lại lợi ích rõ rệt về tỷ lệ sống cònhay chất lượng sống của người bệnh. Khuyến cáo thựchành của Hiệp hội Lọc màng bụng Quốc tế (ISPD 2020) đã chính thức thay đổi thuật ngữ từ “Lọc máuđủ” sang “Lọc màng bụng hướng mục tiêu“

Bản chất: Kê đơn dựa trên sự thỏa thuận và ra quyếtđịnh chia sẻ giữa nhân viên y tế, người bệnh và ngườichăm sóc:

Mục tiêu cốt lõi:

I, CÁC TRỤ CỘT ĐÁNH GIÁ VÀ KÊ ĐƠN LÂM SÀNG

Khi xây dựng đơn lọc màng bụng, nhân viên y tế cầnđánh giá toàn diện các yếu tố sau thay vì chỉ phụ thuộcvào xét nghiệm máu.

1. Đánh giá chất lượng cuộc sống và triệu chứng(HRQOL & PROMs)

Định kỳ kiểm tra cảm nhận sức khỏe và mức độ hàilòng của người bệnh bằng các bộ câu hỏi chuẩn(PROMs)

Đánh giá các triệu chứng urê huyết cao, tình trạng mệtmỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, và gánh nặng củaphác đồ lọc máu lên sinh hoạt hằng ngay

2. Kiểm soát thể tích và huyết áp

Mục tiêu: Đạt và duy trì trạng thái bình thể tích lâmsàng

Chiến lược phối hợp: Tính toán tổng lượng dịch đàothải = Siêu lọc màng bụng (UF) + Lượng nước tiểu cònlại

Huyết áp: là tham số khách quan quan trọng để đánhgiá tình trạng dịch, cần theo dõi thường xuyên

Không hạ huyết áp quá mức làm ảnh hưởng đến dòngmáu nuôi thận

3. Chức năng thận tồn dư và kê đơn tăng dần

Chức năng thận tồn dư đóng vai trò quan trọng với sựsống còn và chất lượng sống của người bệnh LMB

Kê đơn tăng dần (Incremental PD): Ở người bệnh mớibắt đầu LMB còn lượng nước tiểu tốt và chức năngthận tồn dư đáng kể, có thể kê đơn với liều thấp hơntiêu chuẩn (ít túi dịch hơn hoặc không lọc hằng ngày)

Lợi ích: Giảm chi phí, giảm gánh nặng điều trị, giúpngười bệnh dễ thích nghi và bảo tồn chức năng thậntồn dư lâu hơn

Tiến triển: Tăng dần liều lọc (thể tích/số lần ngâm) khichức năng thận tồn dư suy giảm theo thời gian.

4. Độ thanh thải chất tan nhỏ (Kt/V urea)

Chỉ số Kt/Vure hoặc độ thanh thải Creatinine tuầnđược dùng để đánh giá liều lọc máu đầy đủ.

Quy tắc quan trọng: Không tăng liều lọc màng bụngchỉ để đạt một chỉ số Kt/V lý thuyết (như > 1.7) nếungười bệnh hoàn toàn kiểm soát tốt về mặt lâm sàng, thể tích và dinh dưỡng

5. Đánh giá dinh dưỡng và hóa sinh

Theo dõi định kỳ sự thèm ăn, cân nặng, chỉ số BMI vàtình trạng suy dinh dưỡng protein-năng lượng (Protein Energy Wasting – PEW)

Theo dõi các chỉ số hóa sinh: Kali, Bicarbonate, Albumin, Phosphate máu

Điều trị tình trạng hạ kali máu (thường gặp trongLMB) và kiểm soát tăng phosphate máu qua chế độăn/thuốc.

II. LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC VÀ DỊCH LỌC MÀNG BỤNG

1. Lựa chọn Phương thức

CAPD (LMB liên tục ngoại trú): Thích hợp cho đa sốngười bệnh, chi phí thấp, linh hoạt.

APD (LMB tự động bằng máy): Thích hợp cho ngườicần ngâm dịch ban đêm, người đi làm/đi học ban ngày, hoặc người có màng bụng tính thấm cao (high transporters).

2. Lựa chọn Dịch lọc Màng bụng

Dịch lọc chứa Icodextrin: Nên cân nhắc sử dụngicodextrin  một lần mỗi ngày như một lựa chọn thaythế cho dịch glucose ưu trương trong các lần lưu dịchkéo dài ở người bệnh lọc màng bụng gặp khó khăntrong việc duy trì tình trạng cân bằng dịch do siêu lọcqua phúc mạc không đủ, đồng thời cần tính đến đặctính vận chuyển qua phúc mạc của từng người bệnh.

Dịch lọc pH trung tính, sản phẩm giáng hóa glucose thấp : Giúp bảo tồn chức năng thận tồn dư và lượngnước tiểu tốt hơn rõ rệt so với dịch lọc thông thường.

III. NHẬN BIẾT NGƯỜI BỆNH THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ HOẶC KHÔNG ĐÁP ỨNG TỐT VỚI ĐIỀU TRỊ.

Bác sĩ cần chủ động phát hiện các trường hợp ngườibệnh đang diễn biến xấu đi trên phác đồ hiện tại đểđiều chỉnh kịp thời:

Yếu tố đánh giá	Dấu hiệu cảnh báo cần TĂNG LIỀU LỌC hoặc ĐỔI PHÁC ĐỒ
Lâm sàng & Triệu chứng	• Xuất hiện/tăng triệu chứng urê huyết cao: mệt mỏi, chánăn, buồn nôn, sút cân. • Quá tải thể tích có triệu chứng (phù nặng, khó thở, tănghuyết áp kháng trị). • Suy dinh dưỡng tiến triển, teo cơ (PEW).Tỷ lệ nhập việngia tăng.
Thận tồn dư	Sụt giảm đột ngột lượng nước tiểu và/hoặc độ thanh thải thậntồn dư.
Xét nghiệm hóasinh	• Tăng kali máu dai dẳng. • Tăng phosphate máu không kiểm soát được. • Giảm Bicarbonate máu (toan chuyển hóa nặng). • Xét nghiệm Urê và Creatinine tăng cao kèm triệu chứng.

V. KÊ ĐƠN CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Ưu tiên giảm thiểu gánh nặng điều trị, giảm số lần thay túi dịch/thời gian nối máy để tối ưu hóa chất lượng sống

Kết hợp đánh giá lão khoa và chăm sóc giảm nhẹ để đưa ra mục tiêu điều trị phù hợp

Áp dụng cùng nguyên tắc như người lớn nhưng phải cáthể hóa theo độ tuổi, sự phát triển thể chất và tâm lý

Kê đơn phải ưu tiên việc cho phép trẻ đi học và thamgia các hoạt động xã hội/gia đình

Áp dụng tối đa phác đồ kê đơn tăng dần (dùng ít túidịch hơn, có ngày nghỉ lọc nếu còn chức năng thần tồndư tốt) để giảm chi phí

Tăng cường các biện pháp hỗ trợ không lọc máu: kiểmsoát nghiêm ngặt chế độ ăn (muối, nước, đạm) để giảmtạo độc tố urê và kiểm soát thể tích

📘( Tài liệu dành cho Bác sĩ và Nhân viên Y tế dựa trênKhuyến cáo Thực hành ISPD 2020)

📘 Tài liệu tham khảo:

1.Brown, E. A., Blake, P. G., Boudville, N., Davies, S., de Arteaga, J., Dong, J., Finkelstein, F., Foo, M., Hurst, H., Johnson, D. W., Johnson, M., Liew, A., Moraes, T., Perl, J., Shroff, R., Teitelbaum, I., Wang, A. Y., & Warady, B. (2020). International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International, 40(3), 244–253.

2. Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM, et al. Dialysis initiation, modality choice, access and prescription: conclusions from a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int 2019; 96: 37–47. DOI:
10.1016/j.kint.2019.01.017
3. Manera KE, Johnson DW, Craig JC, et al. Patient and caregiver priorities for outcomes in peritoneal dialysis: multinational nominal group technique study. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 74–83.
4. Manera K, Tong A, Craig J, et al. Developing consensusbased outcome domains for trials in peritoneal dialysis: an international Delphi survey. Kidney Int 2019; 96: 699–710.
5. Perl J, Wald R, Bargman JM, et al. Changes in patient and technique survival over time among incident peritoneal dialysis patients in Canada. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1145–1154.