Tán sỏi thận qua da là phương pháp điều trị ít xâm lấn, tạo đường hầm từ da vào hệ thống đài bể thận để tiếp cận, tán và lấy sỏi. Phương pháp thường được cân nhắc đối với sỏi thận kích thước lớn, sỏi san hô hoặc các trường hợp không phù hợp hay chưa đạt kết quả với phương pháp khác. Chỉ định cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm sỏi, giải phẫu đường tiết niệu, chức năng thận và tình trạng toàn thân của người bệnh.
- Chỉ định
- Sỏi thận trên 2 cm, sỏi san hô bán phần hoặc toàn phần.
- Sỏi thận điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể không đạt kết quả; sỏi đài dưới khó đào thải hoặc sỏi có đặc điểm làm giảm hiệu quả của phương pháp khác.
- Sỏi thận kèm tắc nghẽn đường bài niệu hoặc bất thường giải phẫu, sau khi được bác sĩ chuyên khoa đánh giá.
- Một số trường hợp sỏi trên thận bất thường giải phẫu như thận móng ngựa, thận đôi. Việc can thiệp chỉ được cân nhắc khi thận còn chức năng và lợi ích dự kiến lớn hơn nguy cơ.
- Chống chỉ định và các tình trạng cần kiểm soát trước can thiệp
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc viêm thận – bể thận cấp chưa được điều trị ổn định.
- Rối loạn đông máu chưa được kiểm soát; bệnh lý nội khoa nặng hoặc tình trạng không bảo đảm điều kiện gây mê và phẫu thuật. Thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu phải được bác sĩ đánh giá và điều chỉnh theo từng trường hợp.
- Giải phẫu liên quan
+Liên quan phía sau:
Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng: tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới .
+Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành, ngách sườn hoành của màng phổi.
+Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.
Thông thường để hạn chế tai biến biến chứng đối với các cơ quan trên tầng ngực, vị trí kim chọc dò vào thận đi dưới tầng thắt lưng (dưới xương sườn 12 và ngoài khối cơ thắt lưng chung). Tuy nhiên, cũng có thể chọn đường vào trên sườn 12 nếu phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm.
– Liên quan mặt trước thận
*Thận phải: nằm hết trên tầng trên mạc treo đại tràng ngang, ngoài phúc mạc.
– Cực trên và phần bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.
– Bờ trong và cuống thận liên qua với phần xuống tá tràng.
– Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc. Phần còn lại liên quan với góc đại tràng phải và ruột non.
* Thận trái: nằm một nửa ở tầng trên và một nửa ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước.
+ Cực trên và phần bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận.
+ Xuống phía dưới thận trái lần lượt liên quan mặt sau dạ dày qua khoang mạc nối, với thân tụy và lách, với góc đại tràng trái, phần trên đại tràng xuống và ruột non.
Về mặt lý thuyết, tất cả các cơ quan có liên quan tới thận đều có thể bị tổn thương do chọc dò phạm vào gây tai biến, biến chứng. Đại tràng là cơ quan gần với thận nhất và cố định vào phúc mạc thành nên có tỷ lệ tổn thương do tai biến phẫu thuật hay gặp hơn các cơ quan khác.
– Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật
Động mạch thận là động mạch tận, phân chia thành các nhánh đi vào thận theo 2 mặt trước và sau, các nhánh tận đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vô mạch Brodel. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu
– Hệ thống đài bể thận liên quan kỹ thuật
Thông thường mỗi thận có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới, từ đó chia ra các đài nhỏ, 4 – 15 đài nhỏ, trung bình 7 – 9 đài (chiếm 70% các trường hợp). Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng: nhóm đài giữa chỉ chia theo 2 hướng là trước sau. Trong một nghiên cứu của Kaye và Reinke (1984) dựa trên CT – Scan, các đài thận xếp thành 2 loại trục chính.
+ Loại Brodel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 70 độ, đài sau hướng ra bên với trục 20 độ.
+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70 độ, đài trước hướng ra bên với trục 20 độ.
Trên phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên ngoài, còn đài thận kia chồng hình lên bể thận.
Nhóm đài sau được lựa chọn để chọc dò và nong đường hầm vào thận, nếu chọn nhầm đài trước dễ gặp biến chứng chảy máu trong mổ.
4.Dụng cụ phẫu thuật
4.1. Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm
– Kim chọc dò.
– Dây dẫn đường.
Dụng cụ nong: bộ nong bằng kim loại Alken hoặc bộ nong mềm Webb.
– Ống nhựa Amplatz: thường dùng đến số 28 Fr hoặc 30 Fr
4.2.Máy X-quang với màn hình tăng sáng: C – arm
4.3. Bàn mổ chuyên dụng
Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư thế, có phần không cản quang để có thể sử dụng X-quang trong khi mổ.
4.4. Dụng cụ soi:
– Máy soi bàng quang
– Máy soi thận cứng: cỡ 24 Fr, góc nhìn 0o.
– Ống soi mềm
- 5. Kìm gắp sỏi
- 6. Máy tán sỏi: có thể sử dụng nguồn năng lượng xung hơi, siêu âm hoặc laser tùy hệ thống và chỉ định.
- Quy trình kỹ thuật
5.1. Chuẩn bị người bệnh
-Chuẩn bị về mặt tâm lý: giải thích cho người bệnh hiểu được phẫu thuật và những diễn biến bệnh có thể xảy ra.
-Chuẩn bị trước mổ: như phẫu thuật vào thận thông thường, vệ sinh trước mổ và thụt tháo sạch.
5.2. Chuẩn bị phòng mổ
– Phòng mổ
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.
+ Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy X-quang (C-Arm có màn hình tăng sáng lưu được hình)
+ Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang ở giữa.
+ Bố trí bàn mổ:
5.3. Các thì phẫu thuật
Thì 1: Đặt catheter niệu quản
– Tư thế người bệnh: nằm ngửa tư thế sản khoa.
– Kỹ thuật:
+Đặt máy soi bàng quang qua niệu đạo.
+Đưa catheter niệu quản ngược dòng lên đến bể thận.
+Bơm thuốc cản quang đánh giá hệ thống đài bể thận dưới màn hình tăng sáng.
+Rút máy soi, đặt thông Foley niệu đạo, cố định catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân người bệnh.
Thì 2: Chọc rò và nong đường hầm vào đài thận
– Tư thế người bệnh: nằm sấp
+ Đặt gối độn dưới vai, cánh tay dang ra 90º và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay.
+ Đặt một gối độn khác ở vùng bụng thắt lưng lên và giữ cố định.
+ Gấp 2 đùi xuống 10º-15º để mông không bị nhô lên cản trở thao tác.
-Kỹ thuật chọc rò vào đài thận
+Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang (Telebrix) qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi ở bể thận, thông thường là nhóm đài thận dưới. Nếu người bệnh vừa có sỏi ở bể thận vừa có sỏi ở đài thận thì sẽ chọc vào đài thận có sỏi
+Vị trí chọc kim trên da: trên đường nách sau, vùng thắt lưng được xác định bởi các mốc: dưới sường 12, trên mào chậu và ngoài khối cơ lưng chung, thông thường chọn điểm giữa xương sườn XII và mào chậu.
+Tiến hành chọc rò vào đài thận: theo hướng dẫn của X-quang tăng sáng chọc kim vào đài thận đã được xác định, khi thấy có nước ra là đã vào đài thận thì dừng lại.
+Đặt dây dẫn đường: luồn qua vỏ kim chọc dò vào đến đài trên hoặc xuống niệu quản với chiều dài thích hợp. Một số trường hợp luồn thêm sợi dây dẫn khác, thao tác nong đường hầm dựa trên sợi thứ hai, sợi thứ nhất có vai trò như dây dẫn an toàn (safety guide).
– Kỹ thuật nong đường hầm vào đài thận:
+Dùng bộ nong Alken hoặc bộ nong Webb, nong đường hầm đến số 28 Fr
+Đặt Amplatz số 28 Fr hoặc 30 Fr.
+Đặt máy soi thận.
Thì 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra
– Dùng máy tán sỏi tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh và dùng kìm gắp từng mảnh ra ngoài, nếu dùng nguồn siêu âm vừa tán vụn sỏi vừa hút vụn sỏi, chỉ gắp những mảnh sỏi to.
– Trường hợp sỏi có trong đài khác mà không tiếp cận được sỏi, có thể lấy ra bằng rọ (Dormia) có kèm theo ống soi mềm (Hình 17), nếu không có ống soi mềm có thể chọn đường đài thận vào thứ 2.
Thì 4: Dẫn lưu nhục thận ra da
– Đặt dẫn lưu thận ra da theo dây dẫn đường qua đường hầm bằng thông Foley 20 – 22 Fr
- Tai biến và biến chứng
Nguy cơ tai biến, biến chứng phụ thuộc vào kích thước và mức độ phức tạp của sỏi, đường tiếp cận, số đường hầm, thời gian can thiệp, tình trạng người bệnh và kinh nghiệm của ê-kíp. Các nguy cơ cần được tư vấn trước mổ gồm chảy máu, nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết, tổn thương hệ thống đài bể thận và cơ quan lân cận, rò nước tiểu, sỏi còn sót hoặc phải can thiệp bổ sung.
- 1. Biến chứng thường gặp
- Chảy máu trong hoặc sau mổ: phần lớn được theo dõi và điều trị bảo tồn; một số trường hợp cần truyền máu, can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật cầm máu. Việc xử trí do ê-kíp điều trị quyết định dựa trên mức độ chảy máu và tình trạng huyết động.
- Khi chảy máu ảnh hưởng đến trường mổ hoặc huyết động, bác sĩ có thể áp dụng biện pháp chèn ép qua đường hầm, dẫn lưu, truyền máu, can thiệp mạch hoặc chuyển phương pháp phẫu thuật khi cần thiết.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sốt hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ: cần được phát hiện sớm, cấy bệnh phẩm khi phù hợp và điều trị kháng sinh theo đánh giá lâm sàng, kết quả vi sinh.
- 2. Biến chứng ít gặp
khi tán sỏi, thủng niệu quản khi đặt catheter.
Phát hiện khi soi bể thận, kiểm tra khi bơm thuốc cản quang thấy thuốc thoát
ra ngoài hệ thống đài bể thận ở vị trí tổn thương.
Xử trí:
+ Khi có thủng hoặc rách nhỏ có thể điều trị bảo tồn bằng: đặt stent JJ bể thận–niệu quản–bàng quang và đặt dẫn lưu cạnh thận qua đường hầm.
+ Khi có rách lớn: đứt rời bể thận hoặc niệu quản: chuyển mổ mở tạo hình lại
bể thận hay khâu nối niệu quản.
– Tổn thương cơ quan nội tạng:
+ Thủng đại tràng (< 1%)
Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc…thậm chí có những triệu chứng của rò thận đại tràng (neuphrocolonic fustula).
Xử trí: Hầu hết các tổn thương đại tràng đều bên ngoài phúc mạc nên điều trị có thể bảo tồn và xử trí quan trọng là đặt dẫn lưu riêng biệt của đại tràng với nước tiểu ra da.
+Tổn thương tá tràng, hỗng tràng rất hiếm gặp, được mô tả trong các báo cáo số ít những ca bệnh hiếm gặp. Tai biến này thường phát hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc. Chuyển mổ mở tìm nguyên nhân xử trí bụng ngoại khoa.
+Tổn thương gan và lách chỉ gặp trong những trường hợp đường chọc vào thận trên sườn 11 hoặc 12 cũng rất hiếm gặp.
Xử trí: có thể nội soi ổ bụng kiểm tra và có thể phải cắt lách nếu chảy máu lớn, tuy nhiên hầu hết điều trị bảo tồn cũng mang lại hiệu quả tốt.
+Thủng màng phổi gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Gặp chủ yếu khi thực hiện đường vào thận trên xương sườn. Một tổng kết 16 báo cáo với 1383 trường hợp lấy sỏi thận qua da với đường vào trên sườn cho thấy: tỷ lệ gặp trung bình 4,6%. Phát hiện khi có bọt khí vào phẫu trường hoặc chiếu chụp khi bơm thuốc cản quang.
Xử trí: dẫn lưu khoang màng phổi.
+Thông động tĩnh mạch trong thận, thường phát hiện muộn qua siêu âm Doppler mạch máu thận và chụp mạch.
Xử trí bằng can thiệp tắc mạch.
- Chăm sóc và theo dõi sau mổ
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, màu sắc và lượng nước tiểu, tình trạng chảy máu, nhiễm khuẩn và hoạt động của các ống dẫn lưu nếu có.
- Thời điểm rút ống thông niệu quản, ống thông niệu đạo hoặc dẫn lưu thận được quyết định theo diễn biến lâm sàng, lượng dịch, màu sắc nước tiểu và kết quả kiểm tra sau mổ.
- Thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt phụ thuộc mức độ phức tạp của sỏi, phương pháp can thiệp, tình trạng sau mổ và bệnh lý kèm theo. Người bệnh cần tái khám đúng hẹn.
- Kết quả điều trị
Hiệu quả làm sạch sỏi phụ thuộc vào kích thước, số lượng, vị trí và độ phức tạp của sỏi; giải phẫu hệ thống đài bể thận; số đường hầm và phương tiện được sử dụng. Một số người bệnh có thể cần tán sỏi qua da lần hai hoặc phối hợp phương pháp khác để xử lý sỏi còn sót.
Mục tiêu điều trị không chỉ là lấy sỏi mà còn bảo đảm an toàn, kiểm soát nhiễm khuẩn, bảo tồn chức năng thận và xây dựng kế hoạch phòng ngừa tái phát.
- Kết luận
Tán sỏi thận qua da là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thường được áp dụng cho sỏi thận kích thước lớn hoặc phức tạp. Lựa chọn kỹ thuật, kích thước đường hầm và phương án dẫn lưu cần được cá thể hóa. Người bệnh phải được thăm khám, thực hiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần thiết trước khi bác sĩ quyết định phương pháp điều trị.
Thông tin chuyên môn: Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Thận Hà Nội
📘 Tài liệu tham khảo
- Bộ Y tế. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tiết niệu: Tán sỏi thận qua da và tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. Ban hành kèm Quyết định số 5730/QĐ-BYT ngày 21/12/2017.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2026.
- American Urological Association. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline. 2025; approved 2026.