SA LỒI THÀNH BỤNG – INCISIONAL HERNIA

 

1. Đại cương – Định nghĩa.

– Thoát vị thành bụng là tình trạng các tạng trong ổ bụng (đặc biệt là ruột và mạc nối) thông qua chỗ khiếm khuyết trên thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) mà thoát ra ngoài. Có nhiều loại, phân biệt với nhau chủ yếu ở vị trí thoát vị như: thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị bịt. Tuy nhiên có một loại thoát vị xảy ra trên nền bệnh nhân phẫu thuật mở cũ, được gọi là SA LỒI THÀNH BỤNG.

– Sa lồi thành bụng cũng như các loại thoát vị khác được đặc trưng bởi ba yếu tố: vị trí thoát vị trên thành bụng, kích thước đường kính lỗ thoát vị, tạng thoát vị. Biểu hiện lâm sàng bằng khối lồi khỏi thành bụng trên nền sẹo mổ cũ, to nhỏ theo tư thế và nghiệm pháp gắng sức. Về mặt giải phẫu, nó khác với các loại thoát vị khác ở chỗ không có phúc mạc bao phủ tạo thành túi thoát vị mà tạng thoát vị được nằm trực tiếp dưới da, lớp mỡ dưới da, và sẹo xơ hóa.

 

 

 

1. Nguyên nhân

– Cơ chế sinh bệnh học của sa lồi thành bụng chưa thực sự được biết rõ ràng, nó được cho là sự kết hợp của đa yếu tố. Các yếu tố đó đucợ quy lại thành ba nhóm:

+ Nhóm yếu tố bệnh lý khiến bệnh nhân phải phẫu thuật mở trước đây.

+ Nhóm yếu tố về sức khỏe, bệnh nền của bản thân bệnh nhân.

+ Nhóm yếu tố về kĩ thuật, vật liệu phục hồi thành bụng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

a. Tiền sử phẫu thuật: Bệnh lý phẫu thuật, vị trí vết mổ, chọn đường rạch da, thời gian phẫu thuật và mức độ khẩn cấp của thủ tục, khả năng chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, tai biến, biến chứng và bệnh tiềm ẩn đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của thoát vị vết mổ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng: Phẫu thuật cấp cứu, đặc biệt  phẫu thuật tối cấp có tỷ lệ phát triển sa lồi thành bụng cao hơn những phẫu thuật được trì hoãn. Đường mổ đi qua đường trắng giữa có tỷ lệ thoát vị thấp hơn vì lớp cân ở đây chắc khỏe, mau liền. Nhiễm trùng vết mổ là nguyên nhân chính trong phẫu thuật bụng cấp cứu gây ra tỷ lệ thoát vị sau mổ cao hơn do không được chuẩn bị tốt, ổ bụng bẩn, ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo.

1. Bệnh lý nền của bệnh nhân: Đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ gan, suy thận, hút thuốc và suy dinh dưỡng, hoặc uống thuốc dài hạn toàn thân như steroid và thuốc ức chế miễn dịch làm tăng khả năng phát triển thoát vị vết mổ. Bệnh béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan. Các bệnh lý nền trên làm suy yếu quá trình lành vết thương thích hợp và ảnh hưởng đến sức mạnh của mô mới để hỗ trợ thành bụng cho nên làm tăng tỷ lệ thoát vị vết mổ.
   Các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng mạn tính như: táo bón, bí tiểu, ho do các bệnh lý về phổi, là nguyên nhân gián tiếp thúc đẩy phát triển thoát vị vết mổ.
2. Kĩ thuật hoặc vật liệu khâu, kinh nghệm phẫu thuật viên: Kĩ thuật khâu đóng vết mổ ảnh hưởng lớn đến quá trình lành vết thương, do đó ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ sa lồi thành bụng, kĩ thuật khâu mũi rời, mũi vắt, khoảng cách mau thưa giữa các mũi, siết chỉ chặt hay lỏng, cỡ chỉ, chỉ tiêu hay không tiêu. Mặc dù có những tiến bộ trong kỹ thuật đóng kín thành bụng, tỷ lệ thoát vị vết mổ sau phẫu thuật nội soi cao từ 15% đến 20%

III. Triệu chứng và chẩn đoán.

1. Tiền sử phẫu thuật mở trước đây. 
2. Cơ năng:Bệnh nhân đến khám triệu chứng đầu tiên được chú ý tới đó là có khối nhô ra khỏi thành bụng tại vị trí vết mổ từ các phẫu thuật trước đó. Khối đó thay đổi kích thước rõ rệt khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng (valsalva). Nếu có các biến chứng cầm tù hoặc nghẹt bệnh nhân có thể xuất  hiện đau từ nhẹ đến nặng, điển hình có thể kèm theo hội chứng tắc ruột.
   c. Thực thể: 

Sờ bụng sẽ thấy các dấu hiệu sau:

– Thấy các nội dung thoát vị, điển hình có thể nhìn và cảm nhận được các đợt sóng nhu động của ruột.

– Sờ thấy ranh giới của lỗ thoát vị, từ đó ước chừng đường kính lỗ thoát vị và tiên lượng được phương pháp phẫu thuật.

1. Chẩn đoán hình ảnh:

– Mặc dù hầu hết các trường hợp thoát vị vết mổ được chẩn đoán có tiền sử và lâm sàng nhưng đôi khi đối với thoát vị nhỏ ở giai đoạn đầu hoặc thành bụng quá dày trong béo phì thì chẩn đoán hình ảnh sẽ khẳng định được chính xác. Siêu âm thành bụng là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng, giá thành rẻ, không xâm lấn. Tuy nhiên Chụp cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng: CTscaner tập trung vào thành bụng không chỉ hữu ích để xác nhận chẩn đoán khi không rõ ràng, mà còn giúp lập kế hoạch phương pháp phẫu thuật và mức độ sửa chữa.

– Thỉnh thoảng sa lồi thành bụng nhỏ không được phát hiện trên lâm sàng lại được phát hiện tình cờ trong phẫu thuật khi bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật bụng khác.

IV. Biến chứng.

Tỷ lệ biến chứng của sa lồi thành bụng ít gặp hơn các loại thoát vị thành bụng khác. Tuy nhiên vẫn các biến chứng nếu gặp thường rất nặng nề, các biến chứng có thể xảy ra bao gồm:
– Bị tống giam hay cầm tù (incarceration): tạng thoát vị chui qua lỗ thoát vị sẽ gây ra các vi chấn thương, quá trình này hình thành nên các phản ứng viêm, làm dính chắc các tổ chức này vào thành bụng, do đó các tạng không thể trượt nên nhau dễ dàng.
– Cản trở (Obstruction): Cầm tù Tắc nghẽn đường ruột là một biến chứng cấp tính có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hơn như bóp nghẹt hoặc thủng.

– Siết cổ (Strangulation): Việc tống giam hoặc tắc nghẽn có thể dẫn đến thắt nghẹt một biến chứng nghiêm trọng và cần phẫu thuật cấp cứu.

1. Điều trị

* Để đưa ra được chiến lược điều trị sa lồi thành bụng bằng phẫu thuật hay điều trị bảo tồn là vấn đề cần được cân nhắc dựa vào rất nhiều các yếu tố như triệu chứng, kích thước thoát vị, biến chứng và kinh tế cũng như nỗi khó chịu của bệnh nhân.

– Khối sa lồi nhỏ, kích thước lỗ thoát vị nhỏ và không có triệu chứng đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi, mắc các bệnh lý nền trầm trọng nên được áp dụng điều trị bảo tồn và theo dõi định kì, nguy cơ biến chứng thấp, 2,6% hàng năm trong một số nghiên cứu.

– Những trường hợp có biến chứng như cầm tù, thắt nghẹt, đau nhiều, đường kính lỗ thoát vị to… trừ khi có chống chỉ định, nên được phẫu thuật để sửa chữa để tránh các biến chứng, giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

 

 

Hình 4: Các lớp thành bụng, và các vị trí chọn đặt tấm lưới nhân tạo.
* Phương pháp phẫu thuật: Kỹ thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi hoặc robot đang được tiến hành phổ biến để điều trị sa lồi thành bụng. Các phương pháp này đều áp dụng nguyên tắc chung sử dụng tấm lưới nhân tạo gia cố làm vững chắc thành bụng – vốn dĩ đã bị yếu trước đó, nhưng môi phương pháp lại chọn một cách tiếp cận khác nhau để đặt tấm lưới. Mổ mở tiếp cận theo đường ngả trước. Còn Phẫu thuật nội soi, tiếp cận qua đương ngả sau- đường ổ bụng. Bài này chúng tôi xin giới thiệu phương pháp PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI TRƯỚC PHÚC MẠC ĐƯỜNG QUA Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ SA LỒI THÀNH BỤNG. 

– Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được dặn nhịn ăn, thụt tháo phân, đặt sonde tiểu.
– Chuẩn bị dụng cụ: Bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng cơ bản, tấm lưới prolen nội soi (số lượng tùy thuộc vào đường kính lỗ thoát vị), súng bắn ghim.

– Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

– Vị trí ekip phẫu thuật:

+ Dàn phẫu thuật nội soi, đặt cùng bên với bên bị sa lồi.

+ Phẫu thuật viên: đứng đối diện màn hình nội soi.

+ Phụ phẫu thuật viên: đứng cùng bên PTV chính, đứng về phía đầu hoặc chân bệnh nhân tùy thuộc vào vị trí thoát.

+ Dụng cụ viên: đứng cùng bên với dàn nội soi, thuận tiện cho việc trợ giúp PTV chính.
– Các bước tiến hành phẫu thuật.

+  Đặt trocar: số lượng trocar tùy thuộc vào kinh nghiệm cũng như độ khó của phẫu thuật. Tối thiểu 3 trocar với 1 trocar 10mm tại rốn.

+ Quan sát đánh giá tất cả các tạng trong ổ bụng, phát hiện các bất thường, tình trạng viêm dính của ruột và mạc nối vào thành bụng.

+ Tiến hành:

Bước 1: Gỡ dính các tạng khỏi thành bụng, nơi sa lồi.
Bước 2: Giải phóng, bộc lộ rộng rãi hai mép phúc mạc khỏi mạc ngang.
Bước 3: Tiến hành khâu phục hồi các lớp cơ thành bụng bằng chỉ tiêu chậm.
Bước 4: Đặt tấm lưới prolen, che kín lỗ thoát vị (số lượng tùy vào kích cỡ lỗ thoát vị), mép của tấm lưới phải cách ranh giới lỗ thoát vị 3cm.

Bước 5: Cố định tấm lưới vào thành bụng bằng ghim nội soi.

Bước 6: Khâu phục hồi hai mép phúc mạc.

Bước7: Kiểm tra cầm máu, đầy đủ dụng cụ. Khâu đóng các lỗ trocar. Kết thúc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo:

1. Yagnik VD, Joshipura V. Non-incisional traumatic lateral abdominal wall hernia. ANZ J Surg. 2017 Nov;87(11):952-953. [PubMed]
2. Berrevoet F. Prevention of Incisional Hernias after Open Abdomen Treatment. Front Surg. 2018;5:11. [PMC free article] [PubMed]
3. Kaneko T, Funahashi K, Ushigome M, Kagami S, Goto M, Koda T, Nagashima Y, Shiokawa H, Koike J. Incidence of and risk factors for incisional hernia after closure of temporary ileostomy for colorectal malignancy. Hernia. 2018 Nov 13; [PubMed]
4. Doussot A, Abo-Alhassan F, Derbal S, Fournel I, Kasereka-Kisenge F, Codjia T, Khalil H, Dubuisson V, Najah H, Laurent A, Romain B, Barrat C, Trésallet C, Mathonnet M, Ortega-Deballon P. Indications and Outcomes of a Cross-Linked Porcine Dermal Collagen Mesh (Permacol) for Complex Abdominal Wall Reconstruction: A Multicenter Audit. World J Surg. 2019 Mar;43(3):791-797. [PubMed]
   5.Blatnik JA, Michael Brunt L. Controversies and Techniques in the Repair of Abdominal Wall Hernias. J. Gastrointest. Surg. 2019 Apr;23(4):837-845. [PubMed]
5. Dai W, Chen Z, Zuo J, Tan J, Tan M, Yuan Y. Risk factors of postoperative complications after emergency repair of incarcerated groin hernia for adult patients: a retrospective cohort study. Hernia. 2019 Apr;23(2):267-276.[PMC free article] [PubMed]