PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA

Mở đầu.

Sỏi tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao (2 – 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm [10], trong đó sỏi thận chiếm từ 40 – 60%, theo thống kê của khoa Tiết niệu BV 108 năm 2011, tỷ lệ sỏi thận chiếm trên 40% (850/2057). Điều trị sỏi thận kinh điển là mổ mở lấy sỏi, phương pháp này làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động. Khoảng 3 thập kỷ qua, nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ, các phương pháp điều trị sỏi thận mới ra đời và ngày càng hoàn thiện như: các phẫu thật ít sang chấn (mini-invasive) gồm: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.
1.Chỉ định.

– Sỏi đài bể thận kích thước lớn: sỏi bể thận kích thước > 2,5cm, sỏi bán san hô và san hô hoàn toàn.

– Sỏi thận điểu trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: Sỏi thận đài dưới khó đào thải sau khi tán, sỏi quá cứng tán không vỡ…

– Sỏi thận trên thận có tắc nghẽn đường bài niệu dưới sỏi (hẹp khúc nối bể thận_niệu quản, sỏi nằm trong đài thận có cổ đài hẹp tắc.

-Sỏi trên thận bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, thận sinh đôi…
Các chỉ định đối với sỏi trên thận còn chức năng.

2.Chống chỉ định.

– Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thận- thận cấp.

– Bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát được.

3.Giải phẫu liên quan

+Liên quan phía sau:

Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng: tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới .

+Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành, ngách sườn hoành của màng phổi.

+Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

Thông thường để hạn chế tai biến biến chứng đối với các cơ quan trên tầng ngực, vị trí kim chọc dò vào thận đi dưới tầng thắt lưng (dưới xương sườn 12 và ngoài khối cơ thắt lưng chung). Tuy nhiên, cũng có thể chọn đường vào trên sườn 12 nếu phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm.

– Liên quan mặt trước thận

*Thận phải: nằm hết trên tầng trên mạc treo đại tràng ngang, ngoài phúc mạc.

– Cực trên và phần bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.
– Bờ trong và cuống thận liên qua với phần xuống tá tràng.
– Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc. Phần còn lại liên quan với góc đại tràng phải và ruột non.
* Thận trái: nằm một nửa ở tầng trên và một nửa ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước.
+ Cực trên và phần bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận.
+ Xuống phía dưới thận trái lần lượt liên quan mặt sau dạ dày qua khoang mạc nối, với thân tụy và lách, với góc đại tràng trái, phần trên đại tràng xuống và ruột non.

Về mặt lý thuyết, tất cả các cơ quan có liên quan tới thận đều có thể bị tổn thương do chọc dò phạm vào gây tai biến, biến chứng. Đại tràng là cơ quan gần với thận nhất và cố định vào phúc mạc thành nên có tỷ lệ tổn thương do tai biến phẫu thuật hay gặp hơn các cơ quan khác.
– Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật

Động mạch thận là động mạch tận, phân chia thành các nhánh đi vào thận theo 2 mặt trước và sau, các nhánh tận đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vô mạch Brodel. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu

– Hệ thống đài bể thận liên quan kỹ thuật

Thông thường mỗi thận có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới, từ đó chia ra các đài nhỏ, 4 – 15 đài nhỏ, trung bình 7 – 9 đài (chiếm 70% các trường hợp). Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng: nhóm đài giữa chỉ chia theo 2 hướng là trước sau. Trong một nghiên cứu của Kaye và Reinke (1984) [9] dựa trên CT – Scan, các đài thận xếp thành 2 loại trục chính.
+ Loại Brodel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 70 độ, đài sau hướng ra bên với trục 20 độ.

+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70 độ, đài trước hướng ra bên với trục 20 độ.

Trên phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên ngoài, còn đài thận kia chồng hình lên bể thận.

Nhóm đài sau được lựa chọn để chọc dò và nong đường hầm vào thận, nếu chọn nhầm đài trước dễ gặp biến chứng chảy máu trong mổ.
4.Dụng cụ phẫu thuật 

4.1.Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm 

– Kim chọc dò.

– Dây dẫn đường.

Dụng cụ nong: bộ nong bằng kim loại Alken hoặc bộ nong mềm Webb.

– Ống nhựa Amplatz: thường dùng đến số 28 Fr hoặc 30 Fr
4.2.Máy xquang với màn hình tăng sáng: C – arm

4.3.Bàn mổ chuyên dụng

Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư thế, có phần  không cản quang để có thể sử dụng xquang trong khi mổ.

4.4.Dụng cụ soi:

– Máy soi bàng quang

– Máy soi thận cứng: cỡ 24 Fr, góc nhìn 0o.

– Ống soi mềm

1.1.            Kìm gắp sỏi

1.2.            Máy tán sỏi: dùng máy tán sỏi theo cơ chế xung hơi hoặc siêu âm và mới nhất là ứng dụng Lazer.

5.Quy trình kỹ thuật

5.1.Chuẩn bị bệnh nhân

-Chuẩn bị về mặt tâm lý: giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diến biến bệnh có thể xảy ra.

-Chuẩn bị trước mổ: như phẫu thuật vào thận thông thường, vệ sinh trước mổ và thụt tháo sạch.

5.2.Chuẩn bị phòng mổ 

– Phòng mổ

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản.

+ Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy xquang (C-Arm có màn hình tăng sáng lưu được hình)

+ Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang ở giữa.

+ Bố trí bàn mổ:

5.3.Các thì phẫu thuật

Thì 1: Đặt catheter niệu quản  

– Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa tư thế sản khoa.

– Kỹ thuật:

+Đặt máy soi bàng quang qua niệu đạo.

+Đưa catheter niệu quản ngược dòng lên đến bể thận.

+Bơm thuốc cản quang đánh giá hệ thống đài bể thận dưới màn hình tăng sáng.
+Rút máy soi, đặt thông Foley niệu đạo, cố định catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân bệnh nhân.

 

Thì 2: Chọc rò và nong đường hầm vào đài thận
– Tư thế bệnh nhân: nằm sấp

+ Đặt gối độn dưới vai, cánh tay dang ra 90º và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay.

+ Đặt một gối độn khác ở vùng bụng thắt lưng lên và giữ cố định.
+ Gấp 2 đùi xuống 10º-15º để mông không bị nhô lên cản trở thao tác.

-Kỹ thuật chọc rò vào đài thận

+Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang (Telebrix) qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi ở bể thận, thông thường là nhóm đài thận dưới. Nếu bệnh nhân vừa có sỏi ở bể thận vừa có sỏi ở đài thận thì sẽ chọc vào đài thận có sỏi

+Vị trí chọc kim trên da: trên đường nách sau, vùng thắt lưng được xác định bởi các mốc: dưới sường 12, trên mào chậu và ngoài khối cơ lưng chung, thông thường chọn điểm giữa xương sườn XII và mào chậu.

+Tiến hành chọc rò vào đài thận: theo hướng dẫn của xquang tăng sáng chọc kim vào đài thận đã được xác định, khi thấy có nước ra là đã vào đài thận thì dừng lại.

+Đặt dây dẫn đường: luồn qua vỏ kim chọc dò vào đến đài trên hoặc xuống niệu quản với chiều dài thích hợp. Một số trường hợp luồn thêm sợi dây dẫn khác, thao tác nong đường hầm dựa trên sợi thứ hai, sợi thứ nhất có vai trò như dây dẫn an toàn (safety guide).

– Kỹ thuật nong đường hầm vào đài thận:

+Dùng bộ nong Alken hoặc bộ nong Webb, nong đường hầm đến số 28Fr

+Đặt Amplatz số 28 Fr hoặc 30 Fr.

+Đặt máy soi thận.

Thì 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra 

– Dùng máy tán sỏi tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh và dùng kìm gắp từng mảnh ra ngoài, nếu dùng nguồn siêu âm vừa tán vụn sỏi vừa hút vụn sỏi, chỉ gắp những mảnh sỏi to.

– Trường hợp sỏi có trong đài khác mà không tiếp cận được sỏi, có thể lấy ra bằng rọ (Dormia) có kèm theo ống soi mềm (Hình 17), nếu không có ống soi mềm có thể chọn đường đài thận vào thứ 2.

Thì 4: Dẫn lưu nhục thận ra da
– Đặt dẫn lưu nhục thận ra da theo dây dẫn đường qua đường hầm bằng thông Foley 20 – 22 Fr

2. Tai biến và biến chứng.

Tỷ lệ biến chứng chung phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tác giả Segura nghiên cứu tỷ lệ biến chứng khi tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi qua da cho kết quả: tỷ lệ biến chứng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 1,5%, tuy nhiên với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ này tăng lên từ 15 đến 18%. Tỷ lệ phải cắt thận: 0 – 0,2%, tỷ lệ tử vong: 0,005 đến 0,5%.

6.1.Biến chứng hay gặp:

-Chảy máu cấp tính trong mổ: tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ 0,5 – 4 %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu có thể lên cao hơn từ 6 – 20%.Cách xử trí khi chảy máu trong mổ:
+ Hầu hết bệnh nhân đều có chảy máu khi nong đường hầm qua nhu mô vào đài thận do các mạch máu nhỏ của nhu mô thận tổn thương, chảy máu dạng này đều tự cầm, không phải sử trí gì [11].

+ Khi có chảy máu lớn hơn, thường là mạch máu vùng cổ đài thận, máu chảy vào trong đài thận gây mờ phẫu trường, không thao tác tán sỏi được, đồng thời mất máu cho bệnh nhân. Phẫu thuật viên cần xác định hướng chảy máu và xoay vỏ nhựa Amplatz để tỳ lên mạch máu đang chảy, khi đó chảy máu sẽ cầm. Sau khi tán sỏi xong và rút vở Amplatz, sonde dẫn lưu nhục thận sẽ là dụng cụ chèn cầm máu. Nếu máu vẫn chảy qua sonde dẫn lưu nhu mô thận, kẹp sonde dẫn lưu và chèn từ bên ngoài vùng hố thận. Tuy nhiên, những trường hợp này cần chú ý theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ [11].
+ Chảy máu mức độ nặng: máu tràn qua Amplatz sau khi nong đường hầm không thể cầm được bằng các biện pháp do tổn thương mạch máu lớn (cuống thận, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…), chuyển mổ mở cầm máu.
– Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu sau mổ phải điều trị xấp xỉ 1%.
+ Chảy máu ngay sau mổ qua dẫn lưu nhục thận: xử trí như đã nêu trên, nếu không kết quả sẽ làm can thiệp tắc mạch qua da hoặc chuyển mổ mở kiểm tra khâu cầm máu.

+ Chảy máu muộn sau mổ ít gặp hơn, chủ yếu mức độ nhẹ và điều trị bảo tồn.
– Nhiễm khuẩn niệu sau mổ, điều trị bằng kháng sinh, kiểm tra tình trạng sót sỏi để cân nhắc đặt stent JJ niệu quản.

6.2.Biến chứng ít gặp [11]:
– Tổn thương hệ thống đài bể thận niệu quản: thủng hoặc rách đài, bể thận

khi tán sỏi, thủng niệu quản khi đặt Catheter.

Phát hiện khi soi bể thận, kiểm tra khi bơm thuốc cản quang thấy thuốc thoát

ra ngoài hệ thống đài bể thận ở vị trí tổn thương.

Xử trí:

+ Khi có thủng hoặc rách nhỏ có thể điều trị bảo tồn bằng: đặt stent JJ bể thận–niệu quản–bàng quang và đặt dẫn lưu cạnh thận qua đường hầm.
+ Khi có rách lớn: đứt rời bể thận hoặc niệu quản: chuyển mổ mở tạo hình lại

bể thận hay khâu nối niệu quản.

– Tổn thương cơ quan nội tạng:

+ Thủng đại tràng (< 1%)

Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc…thậm chí có những triệu chứng của rò thận đại tràng (neuphrocolonic fustula).

Xử trí: Hầu hết các tổn thương đại tràng đều bên ngoài phúc mạc nên điều trị có thể bảo tồn và sử trí quan trọng là đặt dẫn lưu riêng biệt của đại tràng với nước tiểu ra da.

+Tổn thương tá tràng, hỗng tràng rất hiếm gặp, được mô tả trong các báo cáo số ít những ca bệnh hiếm gặp. Tai biến này thường phát hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc. Chuyển mổ mở tìm nguyên nhân sử trí bụng ngoại khoa.
+Tổn thương gan và lách chỉ gặp trong những trường hợp đường chọc vào thận trên sườn 11 hoặc 12 cũng rất hiếm gặp.

Xử trí: có thể nội soi ổ bụng kiểm tra và có thể phải cắt lách nếu chảy máu lớn, tuy nhiên hầu hết điều trị bảo tồn cũng mang lại hiệu quả tốt.
+Thủng màng phổi gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Gặp chủ yếu khi thực hiện đường vào thận trên xương sườn. Một tổng kết 16 báo cáo với 1383 trường hợp lấy sỏi thận qua da với đường vào trên sườn cho thấy: tỷ lệ gặp trung bình 4,6%. Phát hiện khi có bọt khí vào phẫu trường hoặc chiếu chụp khi bơm thuốc cản quang.

Xử trí: dẫn lưu khoang màng phổi.

+Thông động tĩnh mạch trong thận, thường phát hiện muộn qua siêu âm Doppler mạch máu thận và chụp mạch.

Xử trí bằng can thiệp tắc mạch.

7.Chăm sóc và theo dõi sau mổ

– Rút catheter niệu quản sau 6 – 24 h sau khi nước tiểu trong.

– Lưu dẫn lưu nhục thận 3 ngày.

– Thời gian nằm viện 3-4 ngày.

8.Kết quả điều trị

– Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ  90 – 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ [6], [15], [14].
– Kết quả điều trị sỏi thận bằng PCNL tại BV Việt Đức từ năm 2005 – 2009 đạt tỷ lệ thành công : 72/78 (92,3%) (tốt : 78,2%, trung bình : 14,1%)[1].
– Tỷ lệ biến chứng: Chảy máu trong mổ phải truyền máu 4/78 (5,1%), 1 trường hợp sử trí bằng can thiệp nút mạch, còn lại điều trị bảo tồn thành công ; Chảy máu sau mổ 1,3%, điều trị ảo tồn ; Sốt sau mổ: 21,8%,Sót sỏi sau mổ : 14,1% được điểu trị kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể cho kết quả tốt.
– Kết quả điều trị sỏi thận san hô phức tạp bằng PCNL với kỹ thuật đường vào trên xương sườn tại BV Bình Dân báo cáo năm 2011, tỷ lệ thành công đạt 20/28 (71,4%) [3]. Những trường hợp còn lại kết quả trung bình vi sót sỏi điều trị thành công khi soi thận lần 2 và kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể.
Biến chứng: chủ yếu là chảy máu, tỷ lệ phải truyền máu 4/28 (14,3%), không gặp biến chứng nặng khác.

– Kết quả điều trị sỏi thận san hô bằng PCNL tại BV TW Huế, tỷ lệ thành công đạt 45/54 (85,2%).Biến chứng chủ yếu là chảy máu phải truyền 1/54 (1,85%) [2].
9.Kết luận

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là một phương pháp điều trị ít xâm hại, đặc biệt có thể được ứng dụng trong điều trị sỏi thận kích thước lớn, sỏi thận san hô.
với ưu điểm: Vết mổ nhỏ, ít đau, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện.